Risiko-Management
OPTIMALE VERFAHREN ZUM VERHINDERN VON TRANSFUSIONSFEHLERN

Allein in den USA treten jährlich schätzungsweise über 2.600 transfusionsbezogene Fehler auf, die zu über 1.000 tatsächlichen Fehlabstimmungen und ca. 15 bis 20 letalen akuten Reaktionen führen. Die Tragik dieser Statistik wird von einer Studie unterstrichen, laut der ca. 59 Prozent der transfusionsbezogenen Fehler auf die vermeidbare Folge einer falschen Identifizierung von Patienten zurückzuführen sind(1).

Während Blutbanken große Fortschritte beim Aussortieren infektiöser Substanzen wie z.B. HIV verzeichnen konnten, besteht bei Krankenhäusern nach wie vor ein beträchtliches „nicht-infektiöses“ Transfusionsrisiko. In den letzten Jahren entstanden mehr transfusionsbezogene Todesfälle durch Probenetikettierungsfehler als durch die Transfusionsübertragung von HIV.

Zur Verringerung des Transfusionsfehlerrisikos wurden Technologien implementiert, durch die Blutempfänger mit entsprechenden Einheiten von über-Kreuz-verglichenem Blut ordnungsgemäß identifiziert werden. Hierzu zählen unter anderem kostengünstige Lösungen wie separate Identifizierungsbänder sowie kostenintensive Barcode-Scanner, „smarte“ Kühlschränke, Hochfrequenzmikrochips usw. Technologische Fortschritte versprechen verbesserte Sicherheit bei der Verwaltung von Blutkonserven, doch sind hierfür sowohl klinische Prüfungen zur Gewährleistung der Fehlersicherheit(2) als auch sorgfältige Überlegungen in Bezug auf Kosten erforderlich.

Die Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) (Vereinigte Komission zur Akkreditierung von Organisationen der Gesundheitsfürsorge) empfiehlt die folgenden Strategien zur Verringerung des Risikos von Bluttransfusionsfehlern(3):

  • Revidierung der Patientenidentifzierung mittels Identifizierungsband
  • Revidierung der Patienten-/Blutverifizierungsverfahren
  • Abschaffung der gleichzeitigen Verarbeitung mehrerer Proben
  • Schulung zu transfusionsbezogenen Verfahren, Schulungen während des Einsatzes
  • Revidierung des Zeitpersonalmodells zur Sicherstellung ausreichender Personalbesetzung
  • Revidierung und Implementierung eines neuen Verfahrens zur aufgeklärten Zustimmung des Patienten
  • Abschaffung der Verwendung der Zimmernummer zur Identifizierung des Patienten

Angesichts dessen stellt die Verwendung separater Armbandsysteme zur Identifizierung nach wie vor eine sehr kostengünstige Lösung dar.

Quellen:

(1) "Best Practices for Reducing Transfusion Errors - OBRR/ CBER/FDA Workshop," (Transkript)
http://www.fda.gov/cber/minutes/0214bloo.htm

(2) "Will transfusion errors due to human factors ever be eliminated?" The Hong Kong Medical Journal, Vol. 5 No. 3, September 1999. http://www.hkam.org.hk/publications/hkmj/article_pdfs/hkm9909p304.pdf

(3) "Blood Transfusion Errors: Preventing Future Occurrences," Sentinel Event Alert 10 (30. Aug 1999) http://www.jcaho.org/about+us/news+letters/sentinel+event+alert/print/sea_10.htm

 

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